中國非公立醫(yī)療機構協(xié)會

社會辦醫(yī)療機構醫(yī)療質量服務能力評價

管理辦法

（2022年修訂版）

第一章  總 則

第一條  為貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，建立健全醫(yī)療機構綜合評價體系與機制，推進醫(yī)療行業(yè)自律和持續(xù)改進，提升醫(yī)療管理水平和服務能力，切實保障人民群眾醫(yī)療質量安全，依據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》（國務院令第149號）、國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（衛(wèi)生部令第35號）、《國家衛(wèi)生計生委關于修改〈細則〉的決定》（衛(wèi)計委令第12號）、《醫(yī)療質量管理辦法》（衛(wèi)計委令10號）、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合十部委印發(fā)的《關于印發(fā)促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號）等文件要求，中國非公立醫(yī)療機構協(xié)會（以下簡稱協(xié)會）決定在社會辦醫(yī)療機構開展醫(yī)療質量服務能力評價工作，特制定本辦法。

第二條  社會辦醫(yī)療機構醫(yī)療質量服務能力評價（以下簡稱能力評價）是指：由協(xié)會組織行業(yè)專家，根據(jù)評價標準，按照規(guī)定程序，對申報醫(yī)療機構的誠信建設、行政管理、醫(yī)療質量安全、護理與院感、信息化建設、服務文化等方面進行專業(yè)性、技術性的綜合評價，并以直觀的符號表示能力評價等級的活動。能力評價對象為協(xié)會會員單位和自然會員單位，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、門診部（綜合、?？?、中醫(yī)、醫(yī)美、口腔等）、診所（綜合、專科、中醫(yī)、醫(yī)美、口腔等）及其他第三方獨立醫(yī)療機構等。

第三條  能力評價結果以五角星圖案表示，分為三個級別，由高到低依次分為五星級、四星級、三星級，每個星級均對應相應的能力狀況。其中，五星級為標桿醫(yī)療機構，四星級為示范醫(yī)療機構，三星級為規(guī)范醫(yī)療機構。

被評為五星級的醫(yī)療機構，必須首先取得社會信用AAA等級評價；被評為四星級、三星級的醫(yī)療機構，必須首先取得社會信用AA等級（含）以上評價。社會信用評價管理詳見協(xié)會《社會辦醫(yī)療機構社會信用評價管理辦法》。

第四條  通過能力評價達到相應星級的醫(yī)療機構，由協(xié)會授予統(tǒng)一的服務能力星級證書和銘牌（以下簡稱證書銘牌）。證書和銘牌由協(xié)會統(tǒng)一編號監(jiān)制。

第五條  能力評價設置每3年為一個周期，證書銘牌有效期為3年。有效期滿，需要續(xù)評的，應當提前6個月向協(xié)會提出書面申請，協(xié)會按程序組織進行續(xù)評。如有特殊情況，需要延期續(xù)評的，延期時間原則上不得超過6個月，且向協(xié)會提交書面延期申請，說明延期原因。有效期滿，未申請續(xù)評醫(yī)療機構的能力評價原證書銘牌不得繼續(xù)使用，協(xié)會將在其官網(wǎng)上對過期的能力評價星級證書銘牌予以作廢公示。

第六條  能力評價應當堅持公平、公正、公開的原則，嚴格評價標準和質量要求，按照先易后難、循序漸進、逐步推開的方式展開。能力評價旨在以評促建、以評促改、評建結合、重在建設，培育一批管理規(guī)范、信用可靠、安全放心、群眾滿意的優(yōu)質醫(yī)療機構，更好的為廣大人民群眾提供多層次、多樣化醫(yī)療健康服務。

第二章 組織機構與職責

第七條  協(xié)會設立評價工作領導小組（以下簡稱評價領導小組），負責領導和指導能力評價工作，推動評價結果的社會應用。評價領導小組由臨床醫(yī)學、衛(wèi)生事業(yè)管理、藥學、護理、醫(yī)技、財經(jīng)管理、信用管理、信息化管理、法律等領域資深專家組成，由9至25人組成。評價領導小組出席能力評價會議的專家不得少于5人，且為單數(shù)。主要任務有如下：

（一）承擔能力評價工作的相關培訓與咨詢；

（二）組織和指導能力評價工作，審議評價結果；

（三）向協(xié)會反映能力評價工作新情況、新問題，并提出意見和建議；

（四）承擔協(xié)會交辦的其它相關工作任務。

為保障能力評價工作質量，由協(xié)會組建評價標準委員會和評價專家委員會，其管理辦法另議。

第八條  評價領導小組下設評價辦公室，評價辦公室設在協(xié)會醫(yī)療質量評價中心，負責評價的日常事務性工作。

第九條  建立能力評價專家?guī)欤?/span>能力評價專家?guī)鞂＜液w社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)療質量安全、臨床醫(yī)學、藥學、護理、醫(yī)技、財經(jīng)管理、信用管理、信息化管理、法律等專業(yè)，由本人提出申請，經(jīng)所在單位同意后報評價辦公室按程序審核入庫，并最終由協(xié)會頒發(fā)行業(yè)評價專家聘書。評價專家應具備以下條件：

（一）熟悉國家有關法律法規(guī)和醫(yī)藥衛(wèi)生政策，遵紀守法，堅持原則，實事求是，作風正派；

（二）熱愛醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，熱心為協(xié)會和會員單位服務；

（三）從事相關專業(yè)5年以上，具有副高級及以上技術職稱并受聘工作3年以上；

（四）年齡在70歲以下，身體健康，勝任評價工作；

（五）符合本條第（一）、（二）、（四）項規(guī)定條件，并在醫(yī)療機構中層、高層從事管理工作5年以上的衛(wèi)生管理人員。

根據(jù)評價工作需要，由協(xié)會委托評價專家組進行現(xiàn)場評價。根據(jù)參評單位的實際，評價專家組成員從評價專家?guī)熘须S機遴選產(chǎn)生。專家組人員數(shù)量規(guī)定如下：

1.三級醫(yī)院每組評價專家控制在20人以內；

2.二級（含）以下醫(yī)院每組評價專家控制在15人以內；

3.門診部、診所每組評價專家控制在4人以內；

4.其他醫(yī)療機構根據(jù)規(guī)模大小適當增減評價專家人數(shù)。

第十條  評價專家參加評價業(yè)務知識培訓后，由協(xié)會負責考核評估，對考核合格者頒發(fā)培訓結業(yè)證書，對優(yōu)秀者由協(xié)會組織參加現(xiàn)場評價及其他相關工作。評價專家業(yè)務知識培訓由評價辦公室不定期分批組織實施。

第十一條  評價專家的權利：

（一）向評價領導小組、評價標準委員會、評價專家委員會提出工作意見和建議；

（二）在評價會議或評價活動中，發(fā)表個人意見或保留意見；

（三）學習和了解與評價工作任務和內容相關的文件、資料和信息；

（四）優(yōu)先參加相關工作會議和業(yè)務活動等，享受有關工作報酬等待遇。

第十二條  評價專家的義務：

（一）遵守本辦法，承擔協(xié)會交辦的相關工作任務；

（二）履行職責，科學公正，實事求是，秉公辦事；

（三）遵守評價工作紀律和信息保密及從業(yè)廉潔規(guī)定，不得擅自泄露不應公開的信息，嚴禁私下謀取參評醫(yī)療機構財物和其他不正當利益；

（四）評價專家與參評醫(yī)療機構存在直接或間接利害關系的，應當主動提出回避；

（五）在醫(yī)療機構現(xiàn)場評價中，評價專家應當堅持全程工作，中途不可隨意無故退出；確有特殊情況，應當及時向專家組組長和協(xié)會工作人員反映，經(jīng)專家組組長同意，完成工作交接后方可退出；

（六）評價專家應積極參加協(xié)會和評價領導小組組織的專項工作會議等活動，提供相關資料和學術研究成果，為行業(yè)發(fā)展提供支持。

第十三條  評價專家實行聘任制，由協(xié)會（評價領導小組）按照標準和程序聘任，聘期為3年，聘任期滿可按程序再申請。

第十四條  評價專家有下列情形之一，經(jīng)協(xié)會（評價領導小組）批準，予以提前解聘：

（一）不能正常履行工作職責；

（二）本人申請退出；

（三）私下謀取參評醫(yī)療機構財物或其他不正當利益；

（四）違反本辦法相關條款；

（五）違反國家法律被追究相關刑事責任。

第十五條  協(xié)會（評價領導小組）應當建立能力評價工作定期通報制度和檔案管理制度，及時向社會及會員單位公布評價工作進展及評價結果，依法提供信息查詢服務。

第三章 申報、審核與評價

第十六條  申請參加能力評價的醫(yī)療機構應當符合下列基本條件：

（一）協(xié)會會員單位（含自然會員）；

（二）合法存續(xù)、各種執(zhí)業(yè)資格資質證照齊全；

（三）醫(yī)療機構的規(guī)模和基本設置達到《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療機構基本標準（試行）》所要求的標準；

（四）醫(yī)療機構應當嚴格遵照《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構管理條例》等國家法律法規(guī)，沒有偽造、變造、買賣、出租、出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；醫(yī)療機構命名應當符合《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等有關規(guī)定，按時校驗，沒有拒不校驗或有暫緩校驗記錄，沒有擅自變更診療科目或有超出診療科目登記范圍的診療活動；

（五）醫(yī)療機構應當嚴格遵照《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《護士條例》等國家法律法規(guī)，不得使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作；

（六）醫(yī)療機構運營正常，有較好的社會公信力。三級醫(yī)院正常運營三個月，二級醫(yī)院正常運營六個月，一級醫(yī)院正常運營一年，獲取政府醫(yī)保資質的醫(yī)療機構在同等條件下可以優(yōu)先申請、優(yōu)先審核、優(yōu)先評價。其他類醫(yī)療機構可以依照、比對參照執(zhí)行；

（七）醫(yī)療機構兩年內無重大事故（含醫(yī)療事故）、無嚴重違法違規(guī)行為記錄（以行政處罰書為準）、無造成重大社會不良影響的事件發(fā)生；

（八）醫(yī)療機構評價周期內不良執(zhí)業(yè)行為每年年內積分未超6分；患者滿意度在90%以上，社會聲譽良好；

（九）法定代表人及主要負責人在近兩年內無重大社會負面公共信用記錄；

（十）在行風建設方面兩年內無重大失誤、無造成重大社會不良影響。

第十七條  醫(yī)療機構可經(jīng)協(xié)會、分支機構、地方協(xié)會、片區(qū)四個渠道進行申報。綜合、?？漆t(yī)院和第三方獨立醫(yī)療機構、基層醫(yī)療機構（門診部診所等）登錄協(xié)會門戶官方網(wǎng)站（www.cnmia.org）,口腔醫(yī)療機構登錄協(xié)會口腔分會門戶官方網(wǎng)站（www.kq-cnmia.com），經(jīng)國家行業(yè)評價系統(tǒng)，下載《服務能力評價申報表》并填報打印，由醫(yī)療機構法定代表人簽字、加蓋公章，并經(jīng)協(xié)會（或者分支機構、地方協(xié)會、片區(qū)）審核，也可以直接向協(xié)會評價辦公室申報辦理。

第十八條  評價辦公室收到《醫(yī)療質量服務能力評價申報表》及相關材料后，應當于10個工作日內決定是否受理，向申報單位發(fā)出受理結果通知。不予受理的，應當說明理由。

第十九條  能力評價工作流程：

（一）經(jīng)審核符合評價基本條件的，評價辦公室應當向醫(yī)療機構提供對應的評價標準，醫(yī)療機構依據(jù)評價標準做好自查自糾等前期準備；

（二）醫(yī)療機構現(xiàn)場評價準備完畢后，向評價辦公室提交《國家行業(yè)評價確認書》，提出醫(yī)療機構擬參評時間；

（三）評價辦公室收到醫(yī)療機構《國家行業(yè)評價確認書》后，根據(jù)醫(yī)療機構情況，從協(xié)會評價專家?guī)斐檎{組建派出評價專家隊伍。并提前7個工作日聯(lián)系醫(yī)療機構，指導醫(yī)療機構制定迎評工作方案； 

（四）由評價辦公室組織專家進場評價?，F(xiàn)場評價專家組設領隊和大組長各1名，配備1~2名工作人員，負責專家組的工作指導與工作協(xié)調保障；

（五）現(xiàn)場評價時間一般不超過3天，聽取醫(yī)療機構負責人匯報、查閱資料、實地檢查、急救考核、應知應會測試、醫(yī)患訪談、滿意度調查等；

（六）以上評價項目結束后，由評價辦公室工作人員組織專家對標評分，向專家組通報最終評價分值，分析評價分值與參評醫(yī)療機構整體情況是否相符。收集匯總各位專家評價意見，經(jīng)專家簽字確認。由專家組組長匯總完成評價報告，并向醫(yī)療機構反饋分析講評。評價報告應當包括醫(yī)療機構的總體評價、主要亮點、存在的主要問題、改進意見和建議；

（七）現(xiàn)場評價結束后，醫(yī)療機構根據(jù)專家評價報告，應當于7個工作日內完成評價整改報告，報評價辦公室備案；

（八）評價辦公室負責將評價報告和評價分數(shù)報評價領導小組審核；

（九）經(jīng)評價領導小組審核同意，由評價辦公室負責在協(xié)會門戶官網(wǎng)向社會公示，公示期為7個工作日。公示期限內，收到書面異議的，評價辦公室應當組織調查核實或再審核，并向評價領導小組提出復議；公示期滿，未收到書面異議的，評價辦公室履行審批程序，經(jīng)協(xié)會官網(wǎng)等媒體向社會正式公布，并適時組織舉行頒發(fā)證書銘牌儀式。

    口腔門診部診所和基層醫(yī)療機構能力評價采取線上和線下相結合評價方式，原則上采取線上評價方式。如需線下評價，由評價辦公室負責提前通知?？谇粚？漆t(yī)院原則上采取以線上申報，現(xiàn)場檢查的評價方式。

第四章 評價結果管理

第二十條  對評價結果實行動態(tài)管理。建立升級、降級、摘牌等管理機制。在有效期內對已經(jīng)獲得星級授牌的醫(yī)療機構進行常態(tài)化關注、指導和監(jiān)督，以問題為導向加強評價成果的規(guī)范化管理。

第二十一條  醫(yī)療機構應當持續(xù)加強建設與管理，不斷提升管理水平、醫(yī)療質量安全和服務能力，接受評價辦公室組織的不定期抽查、核實和考核。

第二十二條  評價領導小組應當每年至少召開兩次工作會議，研究分析評價工作發(fā)生的新情況，新問題，組織專家不斷研究和改進完善評價工作管理辦法和評價標準，監(jiān)督和指導評價工作管理辦法和評價標準的實施，對參評醫(yī)療機構不定期組織專家抽查核實。對有問題的參評醫(yī)療機構提出限期整改建議，必要時組織專家開展現(xiàn)場復評。參評醫(yī)療機構應當按時書面上報整改情況報告。

第二十三條  醫(yī)療機構發(fā)生違法違規(guī)事件、重大事故（含醫(yī)療事故）、嚴重社會不良影響事件，一經(jīng)查實或未通過現(xiàn)場復核，經(jīng)評價領導小組核準后，給予降級直至注消證書銘牌，并經(jīng)協(xié)會官方網(wǎng)站公布。

第二十四條  評價辦公室應當經(jīng)常舉辦醫(yī)療機構能力評價知識培訓，尤其是對未通過評價的醫(yī)療機構進行專項培訓，組織專家進行重點幫扶和指導。

第二十五條  評價辦公室應當定期組織評價專家進行工作交流，不斷改進工作方法和評價程序，確保評價工作管理水平和工作質量。

第五章 附則

第二十六條  本辦法由中國非公立醫(yī)療機構協(xié)會負責解釋。

第二十七條  本辦法自發(fā)布之日起實施，《非公立醫(yī)療機構能力評價管理暫行辦法》（2021年版）同時廢止。

中國非公立醫(yī)療機構協(xié)會

2022年7月22日 

原文附件：協(xié)會通用《社會辦醫(yī)療機構醫(yī)療質量服務能力評價管理辦法》.pdf